Priapismo: sintomas, tratamentos e causas
O que é Priapismo?
Priapos (Priapus) era um deus respeitado pelos gregos e romanos que na antiguidade representava a produtividade e a fertilidade das plantações. Ilustrado em afrescos da época como um “homem” com membro avantajado e sempre em ereção, foi se tornando um símbolo de virilidade e cultuado pelo seu poder de curar enfermidades da genitália masculina. A origem do termo priapismo remonta dessa interpretação, apesar de alguns autores afirmarem que Priapos era impotente.
O termo priapismo descreve a situação médica em que o pênis permanece um longo tempo em ereção (mais de quatro horas), de maneira involuntária e vai se tornando doloroso. A característica principal do priapismo é que a ereção deixa de ser motivada por estímulo ou excitação sexual. Ou seja, o membro permanece rígido sem excitação ou mesmo após a ejaculação. Mesmo a dor, que usualmente interromperia uma ereção normal, não cessa o priapismo.
Tipos
Existem basicamente dois tipos de priapismo: isquêmico, onde ocorre aprisionamento de sangue no pênis e com a persistência do problema falta oxigênio e nutrientes para as células que podem morrer; e não isquêmico ou de alto fluxo ou arterial, onde acontece o oposto, ou seja, o sangue flui (entra e sai do pênis) de maneira abundante e constante mantendo a ereção.
No priapismo não isquêmico o pênis não chega a ficar totalmente rígido, mas parcialmente a dor pode ser mínima, já que não existe isquemia. Mais de 95% dos casos de priapismo são do tipo isquêmico.
Apenas para esclarecimento, existe ainda um terceiro tipo de priapismo denominado “shuttering” ou recorrente onde haveria uma sequência de episódios de priapismo isquêmico de menor duração. No fundo, esse tipo de priapismo se comporta como o isquêmico.
Causas
O priapismo ainda constitui um desafio para os profissionais de saúde. Entender sua etiologia é fundamental para a implementação de medidas preventivas eficientes. O priapismo ocorre por uma combinação de fatores que determinam a falha nos mecanismos de controle da ereção e detumescência peniana.
Para a compreensão dessa situação se faz necessária uma revisão sobre o mecanismo “mágico” da ereção: O pénis para ficar rígido precisa de um aumento significativo do fluxo de sangue que vai distender e preencher completamente dois cilindros denominados corpos cavernosos, aumentando de forma significativa a pressão interna nessas câmaras.
Como a saída do sangue dos corpos cavernosos se dá através de veias que cruzam a parede dos cilindros, quando a pressão interna é máxima, as veias ficam colabadas (fechadas) e o sangue fica retido até que ocorra a ejaculação e a subsequente queda da pressão interna, abertura das veias e finalmente detumescência peniana resultante da liberação do sangue.
Para que tudo isso ocorra de forma harmónica, existem mecanismos complexos de tumescência, ereção e detumescência peniana. Neles há participação de múltiplos sistemas como o cérebro, medula, nervos, hormônios, vasos sanguíneos e o próprio tecido erétil no interior do pênis. Qualquer falha ou interferência nesse conjunto pode gerar problemas.
O priapismo isquêmico pode ser provocado por qualquer situação que impeça a saída de sangue dos cilindros. Uma vez aprisionado o sangue chega a coagular dentro dos corpos cavernosos e somente procedimentos cirúrgicos conseguem devolver a flacidez ao órgão.
No caso do priapismo de alto fluxo, o traumatismo do órgão motiva a formação de uma fístula (comunicação) entre uma artéria e uma veia do pénis, estabelecendo um fluxo contínuo de sangue que perpetua a ereção. Conforme mencionado acima, o tipo não isquêmico decorre de um trauma (incluindo procedimentos cirúrgicos no pénis) que lesa a artéria e provoca uma fístula (comunicação entre a chegada e saída do sangue) perpetuando a ereção.
As causas do tipo isquêmico podem ser divididas em causas hematológicas (onde o problema estaria na dificuldade da drenagem do pénis,pois o sangue, que perde sua viscosidade normal, não consegue sair dos cilindros perpetuando a ereção:
- Anemia falciforme;
- Talassemia;
- Leucemia;
- Doenças malignas;
- Causas urológicas (onde o uso de medicamentos provoca excessiva duração da rigidez peniana e altera o mecanismo normal de detumescência);
- Uso inapropriado de medicamentos orais para ereção por indivíduos hígidos;
- Uso incorreto (doses excessivas) de medicamentos injetáveis (aplicados no pênis) para tratamento de disfunção erétil como a papaverina, prostaglandina e fentolamina;
- Uso excessivo de anéis e outros dispositivos para garrotear a base do pénis e prolongar a rigidez;
- Causas químicas (drogas e medicamentos), consumo de medicamentos anticoagulantes, uso de antidepressivos como trazodona e bupropiona;
- e finalmente, uso de drogas ilícitas como heroína e cocaína.
Fatores de risco
Fatores de risco são aqueles que aumentam a chance de um indivíduo apresentar o problema. Conhecendo as causas fica mais fácil compreender que quem apresenta doenças hematológicas (no sangue) como anemia falciforme, talassemia, leucemia, usa medicamentos para ereção, alguns antidepressivos, anticoagulantes, tem diagnóstico de câncer (doença maligna) ou consome drogas ilícitas tem maior risco de sofrer com priapismo.
Sem dúvida, pela elevada prevalência da doença na população brasileira, a anemia falciforme é relativamente o maior fator de risco para o priapismo isquêmico (seria responsável por cerca de 25% dos casos).
Enquanto o risco de apresentar o problema seria de 1 para cada 100.000 pessoas em um ano na população geral, nos pacientes com anemia falciforme este risco sobe muito. Estima-se que o risco de desenvolver priapismo em portadores de anemia falciforme é de 42% ao longo da vida. Existem duas fases de maior risco: entre os 5 e 10 anos e depois no período entre 20 e 50 anos. A ocorrência de priapismo seria uma complicação da anemia falciforme, considerada um tipo de crise falcêmica, só que nesse caso a “falcização” das hemácias ocorreria na circulação peniana.
Outro problema relevante e pouco notificado para autoridades de saúde se encontra no uso de artifícios para prolongar a ereção com orientação médica inadequada - pseudo clínicas que se auto intitulam especializadas em disfunções sexuais, mas apenas comercializam fórmulas injetáveis para ereção - ou até sem orientação médica (um verdadeiro absurdo). O uso de medicamentos injetáveis no pênis é a principal causa iatrogência de priapismo.
Sintomas de Priapismo
Os sinais de priapismo são ereção prolongada (mais de quatro horas) e independente de excitação sexual. O principal sintoma é a dor, que estará presente nos casos de priapismo isquêmico (95% dos casos).
Buscando ajuda médica
O pénis quando está rígido está se esforçando muito. Suas células não estão sendo adequadamente nutridas, pois como explicado anteriormente, o sangue fica retido nos corpos cavernosos durante a ereção.
Exatamente por essa razão, após a ejaculação é necessário um descanso para o pénis, o chamado período refratário. Nessa fase, um estímulo sexual pode até se tornar desagradável. Como se o pénis estivesse dizendo: “dá um tempo, preciso repousar um pouco”.
Sempre que uma ereção se tornar prolongada (além de duas horas) e dolorosa algumas medidas podem e devem ser adotadas. Elas vão ser proporcionais ao risco, à chance de ter um problema como esse.
Nos pacientes de maior risco, como os usuários de medicação injetável para ereção ou nos portadores de anemia falciforme, quando o pénis fica ereto sem razão evidente ou quando o membro demora a retornar ao estado de flacidez após a ejaculação, já vale a procura adoção de medidas caseiras para interromper a rigidez. Caso elas não logrem sucesso, a procura imediata da emergência (ou do médico de referência) está indicada pois a chance evolução para o priapismo é muito grande.
Tenham em mente que, quanto mais cedo forem aplicados antídotos, mais simples é a resolução e menores as chances de complicação.
Diagnóstico de Priapismo
O diagnóstico do priapismo é feito clinicamente, ou seja, pela conversa com o paciente e pelo exame físico. Apenas isso já é suficiente para confirmar o problema e já tentar a solução.
Em situações específicas, como no trauma, pode ser necessária a realização do exame do teor de oxigénio do sangue retirado do pénis, o que permitiria a distinção entre o priaprismo de alto e baixo fluxo.
Quando existe a suspeita de priaprismo de alto fluxo, a arteriografia da circulação peniana serve para se identificar o ponto da formação da fístula arteriovenosa que alimenta a rigidez e ao mesmo tempo permite a terapia de oclusão através de dispositivos endovascualres.
Exames
Os exames para diagnóstico foram mencionados acima. Para acompanhamento dos casos de anemia falciforme, os exames hematológicos específicos desta patologia devem ser utilizados rotineiramente.
Tratamento de Priapismo
O tratamento do priapismo pode ser dividido em duas etapas:
A primeira etapa é uma urgência médica e consiste na interrupção da ereção. Normalmente são utilizados medidas de sucção do sangue aprisionado nos corpos cavernosos ou, quando necessário, medicamentos que provocam a contração dos vasos. As duas medidas acabam promovendo a queda da pressão no interior dos cilindros e com isso abertura das veias que estão na periferia, o que permitiria a saída do sangue e retorno à flacidez.
Quando esses métodos falham, pode ser necessário realizar um procedimento cirúrgico que provoca a comunicação dos corpos cavernosos com outros tecidos do pénis, violando a integridade dos cilindros e impedindo que o sangue siga aprisionado em seu interior. Existem diferentes técnicas para essa comunicação, mas todas elas aumentam o risco de complicações posteriores relacionadas a disfunções sexuais.
A segunda etapa do tratamento envolve a prevenção de novos episódios e para isso é fundamental a identificação da causa do priapismo. Quando ele ocorreu por conta de um quadro de anemia falciforme, as medidas para evitar as crises falcêmicas (evitar desidratação, evitar frio,...) são também importantes para minimizar o risco de outros episódios de priapismo. No caos de homens que utilizam medicamentos autoinjetáveis para tratamento de disfunção erétil, recomenda-se a revisão do tipo e da dose da medicação.
Convivendo/ Prognóstico
Todas as medidas para manter uma vida saudável são importantes para minimizar os riscos e complicações do priapismo. Tratamento correto da hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, atividade física regular, alimentação balanceada, controle do peso, não fumar, cuidar do relacionamento e evitar estresse ajudam na saúde cardiovascular e isso, sem dúvida, significa melhores chances de nunca precisar de medicamentos injetáveis para tratar disfunção erétil.
No caso de portadores de anemia falciforme, a manutenção da hidratação, tratamento precoce de infecções, aquecimento, utilização de medicações que reduzem a viscosidade do sangue, o uso do ácido fólico e o tratamento correto das crises de dor são importantes para a manutenção da saúde.
Complicações possíveis
A principal complicação das crises de priapismo é a disfunção erétil ou impotência sexual. Ela ocorre quando o episódio de priapismo foi tardiamente tratado e o tempo prolongado com a ereção provocou necrose (morte) do tecido erétil no interior dos corpos cavernosos. Após a necrose ocorre uma fibrose no local, com substituição do tecido que antes possuía a capacidade de esticar por um tecido rígido e incapaz de expandir.
Priapismo tem cura?
Quando identificado e tratado adequadamente o priapismo costuma ser revertido sem deixar sequelas. Existe a necessidade de identificar a causa e sempre adotar medidas de prevenção, pois a repetição dos eventos é que gera as complicações.
Prevenção
No caso de priapismo por uso de medicações injetáveis no pénis: sempre buscar orientação com profissionais que atuem dentro de normas e consensos, evitar clínicas que se autopromovem na mídia e vivem da comercialização de produtos terapêuticos, só utilizar medicação injetável para tratamento quando as medicações orais estiverem contraindicadas ou não surtirem efeito, utilizar sempre a menor dose e seguir orientação do médico assistente, evitar soluções com papaverina, vasodilatador sabidamente mais associado à episódios de priaprismo.
No caso de portadores de anemia falciforme: tratar adequadamente a doença hematológica minimiza o risco de priapismo. Significa portanto: a manutenção da hidratação, tratamento precoce de infecções, aquecimento, utilização de medicações que reduzem a viscosidade do sangue, o uso do ácido fólico e o tratamento correto das crises de dor.
Perguntas frequentes
Como evitar novas crises da priapismo?
Conhecendo a causa do episódio e esclarecendo todas as suas dúvidas com o médico. As medidas de prevenção do priapismo são direcionadas à causa do quadro.
Em todos os casos, a saúde cardiovascular é importante, pois a ereção peniana depende basicamente de uma boa circulação de sangue no órgão. Dessa forma, as medidas de prevenção sempre devem incluir: tratamento correto da hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, atividade física regular, alimentação balanceada, controle do peso, não fumar, cuidar do relacionamento e evitar estresse.
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